药品丙类目录规则，箭在弦上。
据业内知情人士透露，目前，在医保部门委托下，经由几位高校学者联合初拟的药品丙类目录遴选标准，已有初步方案，正在由国家医保局相关负责部门进行最终的修订和审批中。
《健闻咨询》半月前发表的文章《药品丙类目录将至，据传近一两个月将发征求意见稿，业界热议入选标准为何？》中提到：接近国家医保局的人士透露，丙类目录的制定正在抓紧时间研究讨论中，近一两月或发布征求意见稿。
从最新消息看来，丙类目录的进程正在有序推进，进度并不缓慢。
另据业内知情人士透露，目前，医保部门初步计划2025年丙类目录能与“国谈”目录的申报和遴选同步开展。换句话说，药企在2025年申报国家谈判及竞价药品信息时，或会有两条通道，就像“高考填志愿”一样，可以选择谈判参加“国谈”进乙类目录，还是进丙类目录。
《健闻咨询》综合多方消息还了解到，目前，部分药企收到消息，2025年“国谈”的药企申报截止时间，或将提前至4月30日左右，将比历年的申报截止时间提前两个月左右。这也与丙类目录要在2025年落地执行有关。
据悉，按医保部门目前的初步计划，“国谈”与丙类目录的遴选同步进行，后续药品落地的工作会比较多。因此，把申报截止时间提前，后续的测算、评审、谈判工作都能加速和提前，给2026年留出更多的落地时间。
一位创新药企人士直言，“有丙类目录出台，我们肯定是要进的。”
但在药企的立场上，目前遴选标准尚不明确，她的心态较为复杂纠结：想进，又怕进不去；能进，又怕谈判降价；愿意降价，又担心商保支付的放量不足。
除了对于尚未面世的丙类目录遴选规则的不明，一些药企的挣扎和纠结背后亦潜藏着两大问题：丙类目录的遴选标准究竟为何？未来是否会像“国谈”一样，药企要进行申报、谈判、议价？
这个围绕惠民保形成的丙类目录，正在让期待新支付路径的创新药企们，进入到等待的煎熬中。
PD-1类大概率无缘，侧重独家创新药、罕见病药
讨论遴选标准时，不少药企最关心的问题是：虽然国家医保目录中已有多款国产PD-1药物，惠民保纳入数量、销量名列前茅的PD-1类药物能否纳入丙类目录？
答案几乎是否定的。
“PD-1类基本不可能。”据知情人士透露，通过“国谈”进入医保目录的有多款PD-1类药品，根据目前丙类目录筛选的原则，丙类目录或不会再纳入同一适应症、同一通用名的药品。
《健闻咨询》此前发表的相关文章中也提到：一位接近国家医保局的人士称，丙类目录不会成为一些高值药品“不想降价进医保”的捷径。
据此，有学者向《健闻咨询》按照这一思路，适应症排除或是丙类目录选择纳入药品的一大标准。
上述知情人士还透露，关于丙类目录筛选，目前有两个基本原则比较清晰。
首先是价格较高、医保无法买单的那类药品，医保部门又想减轻一些负担，会建议或推荐进入丙类目录，而后丙类目录又能够推荐到各地惠民保；其次是侧重创新性高的药、罕见病用药，比如有全新靶点的创新药，或会率先遴选进入丙类目录。
从这两条原则来看，在历次国谈纳入多款国产PD-1药物后，医保目录外仍有10余个以默沙东的K药（可瑞达）、百时美施贵宝的O药（欧狄沃）为代表的PD-1药物，这些临床需求较高、销量较大的药物可能面临被排除在丙类目录外的风险。
K药、O药或无缘“进场”，CAR-T疗法有没有“进场的希望”？
《健闻咨询》此前报道，制定丙类目录时，或将优先考虑国谈中通过了形式审查及专家评审，却在最终谈判中遗憾离场的这一批药品，例如年治疗费用远高于国谈基准线的CAR-T疗法。
根据药易云统计，除了CAR-T疗法，2024年国谈失败的一类新药共有13种，或许其中将诞生数个丙类目录中的“黑马”。但一些价格高昂、参保号召力不强的新药即便进入丙类目录，可能还是难以得到商业保险公司的青睐。资深商保从业者江洋指出，保司需要的是有广告效应的，能带动保费增长；同时发生率可测算，赔付率可控的药物。
在2024年“国谈”失败的一类新药中，江洋举例称，有一款年治疗费用2万元的高血压药物，由于慢病的发生率很高，保司难以承担如此大规模的赔付，在惠民保筹资有限的情况下很难将其纳入。另一款年治疗费用85万元的急性髓系白血病药物，“保司都没听说过这个药，放进来对我们的销售帮助不大，但是一旦发生理赔，负担却比较大。”
相关知情人士，还透露了一个或将出台的、值得细品的“规则”。
如开头所述，医保部门初步计划2025年丙类目录能与“国谈”目录的申报和遴选同步开展。各家药企像“高考填志愿”一样，可选择谈判参加“国谈”进乙类目录，或者参加遴选进丙类目录。
如果药企申报了参加乙类目录的“国谈”，最终在谈判中遗憾离场，药企或会收到医保部门关于丙类目录谈判或遴选的“offer”；但如果药企首次申请的就是丙类目录，未遴选上的话，则不会再收到乙类目录的“国谈”资格。
“就相当于你滑档了，今年的志愿报完了，结束了。”知情人士说。
会谈判吗？要强制吗？能带量吗？
据多位学者分析和药企透露，丙类目录的形成或将加入谈判议价的环节。
但知情人士也透露，“降价肯定要降的，比如说进‘国谈’平均来讲要降50%~70%，可能丙类目录就是降20%~30%。”
谈判议价环节如果存在，药企下一步自然会继续追问：丙类目录会强制吗？能带量吗？
据悉，丙类目录或不会强制要求，而更类似于是一个建议目录，不存在严格的带量关系。各地根据自己惠民保的实际情况有增补空间，实际决策权还在各地惠民保的共保体单位手中。
但一位知情人士也表示，“保司大部分应该还是会采用的，毕竟谁也不会跟国家医保去作对吧？”
对惠民保有深入研究和实践的徐慧枫认为，目前参与文件制定的几位高校学者，主要是对丙类目录的管理办法进行研究，梳理出的药物清单或许很好地反映了药物的价值，但很难关照到最终使用和参考丙类目录的保司，他们设计产品的实际需求。
“商业保险公司或许对丙类目录，是无动于衷的。”徐慧枫指出。
复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联告诉《健闻咨询》，有地方医保人士提倡丙类目录的实施应当更加开放自主。“对于老百姓经济负担能力较强的发达地区，丙类目录的遴选是否能够有所差别？”
在胡善联看来，丙类目录药物应由企业自主申报，由医保、商保、卫健、药监行政部门统筹规划，临床、药学、药物经济学、社保和商保、患者代表参与，组成联合专家组评审和论证。通过谈判和协商，确定每个丙类目录中药物的合理价格和支付方式，平衡企业、商保和患者三方的利益和承受能力。
他指出，作为丙类目录的实际使用者，保司在评审精算、价格谈判这两个环节或将深度参与。在药物遴选谈判中，“保司跟社保应当是平行的，甚至保司地位更高于社保，因为它是商保的管理者，更有积极性来推动工作。”
胡善联提出了一种可能的设想，“例如，国谈在形式上是5位社保的管理人员形成一个组跟药企谈判，那么将来丙类目录的谈判是否可以社保的人员有2位，保司的人员有3位，形成混合组跟药企谈判？”
谈判的本质是以量换价，略显尴尬之处在于，保司、药企若要轰轰烈烈地进行一番申报、评审、谈判，实际上谈判桌一侧能给出的量极为有限。相比于国谈的千亿级市场，近两年惠民保对创新药的支付每年仅有15～20亿元。
不过，针对“丙类目录不带量，就没吸引力”的看法，业内人士也有不同的观点。
一位药企人员表示，在最开始医保药品目录“国谈”时，医保部门也没有承诺过，进医保就能带量多少，是大家自己判断后，选择是否参与“国谈”。丙类目录的带量能力，各家药企当然也是自行研判，最终决定要不要申报。
即使支付费用的盘子不大，惠民保已经成为这些医保外药物解决患者支付问题的重要渠道的事实，毋庸置疑。“有一些药可能对于进丙类目录没有兴趣，但大部分创新药还是需要支付撬动的。”一位药企人员表示。
20亿小市场能否以量换价？
近两年，惠民保对创新药的支付每年仅有15～20亿元。
若丙类目录由第三方（医保部门）遴选指定，保司是否有动力执行这一目录？
波士顿咨询公司发布的《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》经测算得出，2023年商业健康险对创新药的支付总额约为74亿元，其中“惠民保”占比约为20%，商业医疗险支出占比约为30%，一次性给付型保险最后花在药品上的费用占比约为50%。也就是说，2023年惠民保对创新药的支付大概在15亿元左右。
这一数字在2024年的增幅有限。
江洋算了一笔账，2023年惠民保的保费规模约为190亿元，2024年北上广深几个大城市的参保人数跟去年几乎都是持平，或者稍微增加了一点，业内普遍认为2024年惠民保保费规模难以突破200亿元。
他指出，而这200亿里能支付到特药的顶多占保费的10%，市场就20个亿的量。更严峻的情况是，“在这20个亿里面，K药、O药已经占了相当大的一部分，再纳入新的药品能获得的赔付也是杯水车薪。”
根据中国药科大学国际医药商学院副院长徐伟的研究《2023年惠民保回顾与展望》，截至2023年12月，泰圣奇、英飞凡、欧狄沃、可瑞达、择捷美、艾瑞利、拓益、安尼可、汉斯状、思维达等10款PD-(L)1药物均纳入了超过50家惠民保产品，纳入惠民保产品数量前三的药品均为PD-(L)1药物。
临床疗效优异的K药“江湖地位”相对特殊。
根据江洋的了解，在丙类目录文件即将出台的政策背景下，K药的销售更多还是选择按照药企既定的策略进行。“而且丙类目录也不会是强制的，它只是特药目录的一个子集，即便没进目录，保司自己也可以把K药放进当地惠民保的特药目录。”
20亿的小市场再次被压缩了，有限的市场催生了药企的焦虑，药企需要考虑自身能够为此付出的成本。
一家外资药企的准入人士黄霄，用“迷茫”一词形容自己的心情。
他指出，像百万医疗险、中端医疗险都是主要针对健康体的险种，带病体可报销的惠民保是对创新药支付相对确定的商业保险产品，大部分自费药还是需要这样一个支付渠道来撬动销售。“药企的诉求是，希望丙类目录纳入的药品跟目前惠民保特药目录的保障是有可延续性的，最好是以临床需求为标准进行遴选，这样对患者也是一件好事。”
但他进一步补充道，“如果要调整价格，从企业的角度必须要考虑到量，丙类目录这个政策执行下去最终能换来多少的量，我们还没有明确预期。”
丙类目录形成后，能否有一个促进商保对创新药的支付快速放量的过程，也是未知数。
江洋分析称，有了丙类目录，各家保险公司如何根据目录调整特药目录需要因地制宜，“对于一些已经赔穿的产品，例如去年赔付率超过120%的杭州惠民保，很难再做大的变动。而赔付率大约在60%～80%的沪惠保，以及赔付率相对不高的北京普惠健康保，则还有增补创新药进入当地特药目录的空间。”
存量有限，增量也暂无快速增长的预期。多位业内人士均指出，在市场有限的情况下，丙类目录谈判的降价幅度应当较小。
目前，商保产品是由金融监管总局审批通过，医保局对保司的影响力较弱，也就是说，由于丙类目录对保司的强制性有限，谈判桌上以量换价的力度更小。
而在政策的实际执行中，这些因素将影响丙类目录能在多大程度上完成促进商保对创新药支付的使命，也要打上问号。
丙类目录一事，参与三方各打一个算盘——国家医保局的诉求是促进创新药的支付；创新药企的诉求是药品以自身期望的价格进入目录，拉动销量增长；而保司的诉求是拉动保费增长和控制赔付率。
商业保险是市场化的产物，要做成丙类目录这件事，或许只有在三者之间找到平衡点，才能通往好的结果。
（江洋、黄霄、徐惠枫均为化名。）
(本文来自第一财经)
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