新增慢阻肺等5种疾病，门诊慢特病跨省直接结算病种扩面

时隔三年多，在全国所有医保统筹区内，享受跨省异地结算待遇的门诊慢特病完成首次扩围。

根据国家医保局最新消息，在高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等５种门诊慢特病费用医保跨省直接结算的基础上，12月1日全国医保正式上线慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等５种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。

至此，全国所有医保统筹地区作为就医地均能提供前述10种门诊慢特病相关治疗费用跨省医保直接结算服务。

第一财经从参与“扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围”相关政策制定的人士处了解到，尽管目前开通跨省直接结算的门诊慢特病病种有限，但前述10种疾病已覆盖了我国90％以上的门诊慢特病费用。

2021年，《国家医保局办公室财政部办公厅关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》印发，开展包含尿毒症透析在内的5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作。

截至2024年4月底，31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团已基本实现5种门诊慢特病跨省异地就医直接结算县域可及，覆盖6万余家定点医疗机构，其中透析患者门诊慢特病跨省异地就医累计直接结算21.35万人次，减少参保人资金垫付1.82亿元。

由于普通门诊一般保障“小病”，医保部门实行的门诊慢特病报销政策，旨在“有效缓解减轻部分需要长期门诊治疗的参保群众就医负担”。目前，不同医保统筹区纳入门诊慢特病报销的病种类别和数目有所差异，多地已增至70种以上。被纳入门诊慢特病的病种，一般具有较普通门诊更高的报销比例和更高的封顶额度，且医疗机构可根据患者实际情况开具长期处方。

随着人口流动增加，尤其是老年人随子女迁居数量增加，“扩大直接结算的病种范围”受到各界关注，多名接受第一财经采访的异地就医人士也表达了这一愿望。

今年4月，在国家医保局上半年的例行发布会上，国家医保局医保事业管理中心副主任隆学文曾透露，今年将扩大门诊慢特病跨省直接结算联网医院的范围，并会对直接结算门诊慢特病扩围3~5病种。

9月，国家医保局会同财政部公开发布《关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》，明确新增5种门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围。

10月29日，国家医保局发布数据显示，今年前三季度，全国跨省异地就医直接结算运行基本平稳，惠及参保群众1.7亿人次，减少资金垫付1429.69亿元，较2023年同期分别增长了101.14%、29.37%。国家医保局彼时介绍说，今年年底前，所有统筹地区作为就医地要提供慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。

“慢工出细活。”根据前述参与政策制定的人士透露，门诊慢特病扩面政策的落地，已比规划时间提前了一个月左右。

国家医保局表示，有两种情况，跨省异地就医的患者暂时不能享受门诊费用的异地直接结算，需全额自费后，回参保地手工报销。

其一，参保人就诊的定点医药机构未开通或只开通部分门诊慢特病病种相关治疗费用跨省直接结算服务；其二，参保人享有的门诊慢特病待遇不属于前述已开通跨省直接结算服务的10个病种之一。

不过，接下来，跨省异地就医中直接结算的门诊慢特病有望继续扩面。

“在巩固提升住院保障水平的基础上，全面推进职工医保普通门诊统筹，拓展职工医保个人账户家庭共济范围，有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种，切实为门诊慢性病和特殊疾病患者提供更加便利的服务。”国家医保局11月初在一篇主题为“聚焦抓好五大着力点，扎实推动各项医保改革”的文章中写道。